Estudiante
Profesor
-1-
-2-
-3-
-4-
-5-
-6-
-7-
1. DATOS IDENTIFICACIÓN / INFORMACIÓN
* Datos obligatorios
*Seleccionar
INICIAL 2
PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO
TERCER GRADO
CUARTO GRADO
QUINTO GRADO
SEXTO GRADO
SEPTIMO GRADO
OCTAVO GRADO
NOVENO GRADO
DECIMO GRADO
PRIMER CURSO
SEGUNDO CURSO
TERCER CURSO
TERCER CURSO
Seleccionar
Masculino
Femenino
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2. DATOS FAMILIARES /MADRE
Estado civil
Casada
Soltera
Viuda
Divorciada
2.1 TELÉFONOS DE CONTACTO
2.2 DATOS FAMILIARES /PADRE
Estado civil
Casado
Soltero
Viudo
Divorciado
2.3 TELÉFONOS DE CONTACTO
2.4 DATOS REPRESENTANTE LEGAL
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3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL / LA ESTUDIANTE
Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura familiar)
3.1 DEPENDENCIA ECONÓMICA
Padres
Padre
Madre
Otros
Especifique
3.2 Número de hermanos/as y edades
Lugar que ocupa en la familia
Nombres de hermanos que estudian en la institución
Edad
Año de Básica-Bachillerato/Paralelo
3.3 cómo describiría la relación del/la estudiante con:
Padre:
Madre:
Hermanos/as:
Otros:
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4. CONDICIONES DE VIVIENDA
Propia
Arrendada
Prestada
Anticresis
Con préstamo
Departamento
Otros
4.1 DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA:
Casa
Características:
Sala-comedor
Cocina
Dormitorios
Baño
Compartido
Individual
4.2 SERVICIOS BÁSICOS:
Luz eléctrica
Agua potable
SSHH
Pozo séptico
Cable
Celular
Teléfono
Computadora
Internet
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5. DATOS DE SALUD
5.1 HISTORIA VITAL:
Embarazo y parto, edad de la madre
Accidentes en el embarazo
Medicamentos en el embarazo
Termino
Prematuro
Cesaria
Parto normal
Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.)
5.2 Datos del niño/niña recién nacido:
Peso al nacer:
Talla al nacer:
Lactancia:
Biberón:
Edad en la que habló por primera vez:
Edad en la que empezó a caminar:
Control de esfínteres:
5.3 El estudiante tiene algún tipo de discapacidad:
Sí
No
Determine cuál:
Calif.:
# Carnet:
5.4 El estudiante tiene algún tipo de enfermedad:
Sí
No
Cuál:
5.5 El estudiante padece de alergias:
Sí
No
Cuál:
Especificar medicamentos que utiliza:
5.6 Donde recibe atención médica:
5.7 Familares con algún tipo de discapacidad:
Sí
No
5.8 Antecedentes patológicos familiares:
Obesidad
Enfermedades cardiacas
Enfermedades mentales
Hipertensión
Diabetes
Otros:
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6. DATOS ACADÉMICOS:
6.1 Institución Educativa de la que procede:
6.2 El estudiante ha repetido años (especificar cúales):
6.3 El estudiante ha tenido algún tipo de evaluación psicológica o psicopedagógica:
Fecha
Lugar
Observaciones
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7. OBSERVACIONES GENERALES:
Masculino
Femenino
